記者從國家醫保局獲悉，國家醫保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委印發(fā)了《2024年醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》），在全國范圍開(kāi)展醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作。今年將聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開(kāi)展自查自糾。
騙保手段迭代升級“跑冒滴漏”仍然普遍存在
醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”。國家醫保局自成立以來(lái)，始終把維護醫?；鸢踩鳛獒t療保障首要任務(wù)。國家醫保局表示，在各方面的共同努力下，醫?；鹗褂玫纳鷳B(tài)環(huán)境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制。但醫保領(lǐng)域違法違規問(wèn)題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點(diǎn)，當前醫?；鸨O管仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段。
一方面，騙保手段迭代升級、隱蔽性強、處理難。比如個(gè)別醫院以“免費接送”“包吃包住”“出院送藥送錢(qián)”為噱頭吸引城鄉居民住院。在虛假用藥、虛構病歷、虛設檢驗、虛記耗材等環(huán)節分工明確，甚至設立專(zhuān)人負責“應對醫保檢查”，組織化、分工化程度越來(lái)越高，團伙化、專(zhuān)業(yè)化特征愈發(fā)明顯。
另一方面，“跑冒滴漏”仍然普遍存在，規范治理任重道遠。比如違反規定收費、串換項目收費、過(guò)度診療、套餐式打包多收費等情況仍多發(fā)頻發(fā)。
此外，隨著(zhù)醫保改革深入推進(jìn)，惠民政策不斷深化，門(mén)診統籌全面推開(kāi)，跨省異地就醫快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推進(jìn)，長(cháng)期護理險逐步推開(kāi)，基金監管也面臨諸多新情況新問(wèn)題亟待破解。總的來(lái)說(shuō)，基金監管形勢依然嚴峻，維護基金安全任重道遠。
2024年將重點(diǎn)聚焦骨科、血透等6大重點(diǎn)領(lǐng)域
此次公布的《方案》強調，聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣(mài)醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開(kāi)展嚴厲打擊。聚焦醫?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動(dòng)態(tài)監測基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開(kāi)展自查自糾。在去年聯(lián)合最高檢、公安部、財政部、國家衛生健康委開(kāi)展整治基礎上，邀請最高法加入專(zhuān)項整治，進(jìn)一步加強行政執法與刑事司法的有機銜接。
持續發(fā)揮大數據模型篩查作用實(shí)現精準打擊
此外，國家醫保局表示，2023年，僅通過(guò)對“虛假住院”大數據模型篩查出的可疑線(xiàn)索開(kāi)展核查，就查實(shí)并追回醫保資金3億余元。今年將持續發(fā)揮已驗證有效的大數據模型的作用，篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問(wèn)題，實(shí)現精準打擊。開(kāi)展好醫保反欺詐大數據監管應用試點(diǎn)工作，探索藥品追溯碼在醫?；鸨O管中的應用，加快構建更多高效管用的大數據模型，推動(dòng)大數據監管取得突破性進(jìn)展。
